Paracetamol – Acetaminophen (PARAC)

Bei zu hoher Dosierung kann Paracetamol zu schweren Vergiftungszuständen führen, die innere Organe (v.a. Leber und Nieren) lebensbedrohlich schädigen können.

Zu den toxischen Effekten von Paracetamol bei Überdosierungen zählen:

• Übelkeit,
  
• Erbrechen sowie
  
• Schläfrigkeit.

Extreme Überdosierungen von Paracetamol (Einzeldosen von sechs Gramm bei Erwachsenen bzw. 140 Milligramm pro Kilogramm Körpergewicht bei Kindern) können bis hin zu einer Leberzellnekrose führen, die sich aber klinisch erst Stunden bis Tage nach der Medikamenteneinnahme bemerkbar machen kann.

Die Bestimmung des Paracetamol-Spiegels im Blut wird vor allem aus toxikologischen Gründen durchgeführt, da bei einer Paracetamol-Überdosierung der Blutspiegel mit dem Ausmaß der Leberzellschädigung in einem direkten Zusammenhang steht.

Bei einer Paracetamol-Überdosierung sollte daher der Blutspiegel des Medikaments streng überwacht werden, um rechtzeitig entsprechende therapeutische Entgiftungsmaßnahmen in die Wege leiten zu können:

• intravenöse Gabe von N-Acetyl-Cystein sowie
  
• Hämodialyse.

Die Bestimmung von Paracetamol kann aus toxikologischen Gründen bei Verdacht auf eine Überdosierung des Medikamentes durchgeführt werden. Dabei korreliert der Blutspiegel von Paracetamol mit dem Ausmaß der zu erwartenden Leberschädigung, wobei insbesondere auch der Verlauf des Blutspiegels überwacht werden muss:

• Liegt der Paracetamol-Blutspiegel vier Stunden nach Einnahme des Medikaments unter 120 µg/mL, ist eine Leberzellschädigung wenig wahrscheinlich.
• Bei Spiegelwerten zwischen 120 µg/mL und 300 µg/mL ist in der Hälfte der Fälle mit dem Auftreten einer schweren Leberzellnekrose zu rechnen.
• Bei Paracetamol-Blutspiegelwerten über 300 µg/mL kommt es mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit zu schweren Leberzellnekrosen und eventuell letaler Leberinsuffizienz.

Im Hinblick auf die Prognose einer Paracetamol-Vergiftung ist neben den einzelnen Spiegelbestimmungen auch der Verlauf der Blutspiegel zu berücksichtigen. Dementsprechend ist das Auftreten einer schweren Leberinsuffizienz (Leberkoma) höchst wahrscheinlich, wenn die Halbwertszeit (darunter versteht man die Zeit, innerhalb welcher der Blutspiegel des Medikaments auf die Hälfte absinkt) des Paracetamol-Blutspiegels mehr als zwölf Stunden beträgt.

Die Bestimmung von Medikamenten im Blut wird in der medizinischen Labordiagnostik als „Therapeutisches Drugmonitoring“ (TDM) bezeichnet. Dabei erfolgt eine Konzentrationsmessung von Medikamenten im Blut zur Steuerung der Behandlung (Therapie nach Maß).

Das Ziel von TDM ist es,

• eine für die Behandlung optimale Konzentration des Medikamentes am Wirkort (Zielort) des Medikamentes zu gewährleisten bzw.
• gefährliche Nebenwirkungen (toxische Effekte) bestimmter Medikamente, z.B. aufgrund einer Überdosierung, rechtzeitig zu erkennen.

Für jedes Medikament gibt es einen bestimmten Blutspiegel, in dem das Arzneimittel seine Wirkung am besten entfaltet. Bei diesem Blutspiegel handelt es sich um einen Von-bis-Bereich, der als „therapeutischer Bereich“ bezeichnet wird.

Liegt die Konzentration eines Medikamentes unterhalb des therapeutischen Bereiches (Unterdosierung), so kann es sein, dass die Behandlung nicht entsprechend wirksam ist. Das kann bei einer Therapie mit Antibiotika, Herzmedikamenten (z.B. Blutdruckmittel), Epilepsietherapeutika u.v.m.) gefährliche Folgen haben.

Auf der anderen Seite gibt es aber auch eine Reihe von Medikamenten, die gefährliche Nebenwirkungen bei zu hoher Dosierung haben können. Bei solchen Arzneimitteln ist insbesondere darauf zu achten, dass die Konzentration dieser Stoffe nicht oberhalb des therapeutischen Bereiches liegt (Überdosierung).

Wenn der Konzentrationsbereich zwischen Unter- und Überdosierung schmal ist, spricht man von einer

• geringen therapeutischen Breite des betreffenden Medikamentes.

Wie alle Stoffe, die dem Körper zugeführt werden, unterliegen auch Medikamente einem bestimmten Stoffwechsel. Dieser ist von folgenden Faktoren abhängig:

• Menge (Dosis) und Art der Zufuhr (oral, rektal, subkutan, intravenös, intramuskulär etc.) des Medikaments,
• Verstoffwechslung des Medikaments (v.a. durch die Leber),
• Ausscheidung des Medikaments (v.a. durch Leber und Nieren).

Die zeitliche Veränderung der Konzentration eines Medikamentes im Körper bzw. im Blut wird als „Pharmakokinetik“ bezeichnet. Diese ist für jedes Medikament anders. Aus diesem Grund gelten für jedes Medikament genaue Vorschriften in Bezug auf:

• Dosierung,
• Art und Zeitpunkt der Verabreichung,
• Halbwertszeit des Medikamentes (Zeit, in der sich die Konzentration des Medikamentes im Blut halbiert) sowie
• Dauer der Behandlung.

Darüber hinaus müssen auch individuelle Kriterien der Patientin oder des Patienten berücksichtigt werden:

• Körpergewicht (bei Kindern kommen viel geringere Dosierungen zur Anwendung),
• Alter (mit höherem Lebensalter kann die Leber- und Nierenfunktion abnehmen, was eine Verminderung der Dosierung eines Medikamentes erforderlich machen kann),
• Compliance (darunter versteht man die Befolgung der Medikamentenverschreibung durch die Patientin oder den Patienten).

Im medizinischen Labor gibt es viele verschiedene Analysemethoden, die für ein TDM zur Anwendung kommen. Diese können grob in zwei Gruppen eingeteilt werden:

• Immunologische Methoden (z.B. Enzym-[Linked]-Immuno-Assays [EIA, ELISA]): Diese funktionieren auf der Basis von Antigen/Antikörper-Reaktionen und können praktisch in jedem medizinischen Labor durchgeführt werden. Der Nachteil dieser Methoden ist, dass nicht für alle (bzw. manchmal für ganz neue) Medikamente ein Testverfahren existiert. Darüber hinaus kann es bei Antigen/Antikörper-Reaktionen auch zu unerwünschten Nebenreaktionen (Kreuzreaktionen) sowie u.U. zu falschen Laborbefunden kommen.
• Referenzmethoden (z.B. Hochdruck-Flüssigkeits-Chromatographie [HPLC] oder Gaschromatographie/Massenspektrometrie [GC/MS]): Diese analytisch-chemischen Verfahren sind technisch aufwändiger und können nicht in jedem medizinischen Labor durchgeführt werden. Der Vorteil dieser Methoden ist aber, dass praktisch alle Medikamente sowie deren Stoffwechselprodukte (Metabolite) exakt gemessen und quantifiziert werden können. Der Aufwand dieser Methoden ist aber oft hoch und in vielen Fällen wissenschaftlichen Fragestellungen vorbehalten.

Bei folgenden Medikamenten wird ein TDM empfohlen:

• Epilepsietherapeutika: Carbamazepin, Phenytoin, Lamotrigin etc.
  
• Herzmedikamente (Herzglykoside – Digitalis): Digitoxin, Digoxin
  
• Antiarrhythmika (Therapie von Herzrhythmusstörungen): Lidocain, Chinidin etc.
  
• Asthmatherapeutika: Theophyllin
  
• Psychopharmaka: Trizyklische Antidepressiva, Lithium etc.
  
• Aminoglykosid-Antibiotika: Vancomycin, Tobramycin etc.
  
• Immunsuppressiva: Cyclosporin A, Tacrolimus
  
• Zytostatika: Methotrexat etc.
• HIV-Therapeutika: Proteasehemmer, reverse Transkriptase-Hemmer etc.