Gesetzliche Grundlagen der grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung in Österreich

In der Anwendung der Verordnung (EG) Nr. 883/2004 ist zwischen ungeplanter und geplanter Behandlung zu unterscheiden.

Ungeplante Behandlung

Versicherte haben während eines vorübergehenden Aufenthalts in den EU-Mitgliedstaaten, EWR-Staaten und der Schweiz Anspruch auf alle Sachleistungen, die sich unter Berücksichtigung der Art der Leistung und der voraussichtlichen Aufenthaltsdauer als medizinisch notwendig erweisen („ungeplante Behandlung“). Aufgrund der Verordnung sind Vertragsärztinnen und -ärzte und Vertragskrankenanstalten in diesen Ländern verpflichtet, die EKVK (Europäische Krankenversicherungskarte) zu akzeptieren und diese Versicherten wie nationale Patienten zu behandeln. Die entstandenen Kosten werden direkt über den Versicherungsträger (im Versicherungsmitgliedstaat) mit dem sogenannten „aushelfenden Träger“ (im Behandlungsmitgliedstaat) abgerechnet. Siehe auch: medizinischer Notfall

Geplante Behandlung

Im Gegensatz dazu ist bei einer Behandlung, die eine Patientin/ein Patient gezielt im Ausland bei einer Vertragsärztin/einem Vertragsarzt oder in einer Vertragskrankenanstalt in Anspruch nehmen möchte („geplante Behandlung“), im Vorfeld in jedem Fall eine Vorabgenehmigung vom zuständigen Versicherungsträger einzuholen. Der etwaige Anspruch auf eine bestimmte medizinische Behandlung im Ausland wird anschließend vom zuständigen Versicherungsträger mit dem Formular S2 bescheinigt.

Bei Erteilung der Vorabgenehmigung werden die Kosten direkt zwischen dem Versicherungsträger (im Versicherungsmitgliedstaat) und dem aushelfenden Träger (im Behandlungsmitgliedstaat) abgerechnet. Abgesehen davon können zum Beispiel etwaige Selbstbehalte, wenn diese im Behandlungsstaat für hiesige Patientinnen/Patienten vorgesehen sind, anfallen.

Wurde eine Vorabgenehmigung nicht erteilt oder nicht eingeholt, besteht zwar grundsätzlich im Nachhinein kein Anspruch auf Kostenerstattung. Es wird den Versicherten dennoch geraten mit dem zuständigen Träger Kontakt aufzunehmen und dies im Einzelfall überprüfen zu lassen.

Im Rahmen der Umsetzung der Richtlinie 2011/24/EU durch das EU-Patientenmobilitätsgesetz ist bei „geplanten Behandlungen“, die für das jeweilige Gesundheitssystem mit einem größeren Planungs-Organisations- und Finanzierungsbedarf verbunden sind, eine Vorabgenehmigung für bestimmte Behandlungen im Ausland erforderlich. Nähere Informationen dazu finden Sie unter: Vorabgenehmigung. Alle anderen medizinischen Dienstleistungen können grundsätzlich ohne Vorabgenehmigung in Anspruch genommen werden. Die Patientin bzw. der Patient muss die Kosten für die Behandlung zunächst jedenfalls selbst tragen (Barleistung), bekommt jedoch diese Kosten zum Teil ersetzt. Die Höhe der Kostenerstattung ist abhängig von der Art der in Anspruch genommenen Behandlung und davon, ob eine Vorabgenehmigung vorlag oder nicht. Es werden maximal die tatsächlich entstandenen Kosten ersetzt, wobei sich jedoch auch wesentliche Unterschiede zwischen dem tatsächlich geleisteten Betrag und der gewährten Kostenerstattung ergeben können. Grundsätzlich sind nur jene Leistungen erstattungsfähig, die im österreichischen Leistungskatalog enthalten sind. Nähere Informationen dazu finden Sie unter: Kostenerstattung.

Im Bereich der Kostenerstattung können neben der Verordnung und der Richtlinie auch Ansprüche aus dem ASVG und den entsprechenden sozialversicherungsrechtlichen Parallelgesetzen (GSVG, BSVG, B-KUVG) entstehen.