Palliativmedizin: Behandlung körperlicher Beschwerden

Schmerzen werden individuell sehr unterschiedlich wahrgenommen. Zur Erfassung der Schmerzintensität kann die Patientin oder der Patient die Ausprägung der Schmerzen auf einer Skala, z.B. von null bis zehn, angeben: 0 kein Schmerz, 10 unerträglicher Schmerz. Diese Form der Schmerzmessung ist vor allem bei Therapiebeginn bzw. Therapieänderung zur Prüfung der Wirksamkeit der Schmerztherapie wichtig. Wenn eine Patientin oder ein Patient nicht mehr ausreichend kommunizieren kann, wird die Schmerzbelastung durch medizinisches Personal und Angehörige bzw. Zugehörige eingeschätzt. Dabei wird auf Schmerzäußerungen bzw. Verhaltensänderungen der Patientin oder des Patienten geachtet.

Behandelt werden - soweit möglich - die Ursache der Schmerzen und die Schmerzen an sich. Medikamente zur Schmerzbehandlung werden auch als Analgetika bezeichnet. Es gibt verschieden stark wirkende Schmerzbehandlungen. Dies zeigt das WHO-Stufenschema:

1. Stufe: Nicht-Opioid-Analgetika
2. Stufe: Stufe 1 und schwach wirksames Opioid
3. Stufe: Stufe 1 und stark wirksames Opioid

Die Schmerzmittel können als Tabletten, Kapseln, Spritzen, Infusionen, Pflaster und Medikamente, die über die Schleimhaut aufgenommen werden, verabreicht werden. Dabei kann zwischen retardierten und nicht retardierten Schmerzmitteln unterschieden werden. Retardierte Schmerzmedikamente haben eine lange Wirkungsdauer von zwölf Stunden. Bei regelmäßiger Einnahme kann eine anhaltende Linderung der Schmerzen erzielt werden. Akute Schmerzverschlechterungen können mit Bedarfsmedikamenten zusätzlich behandelt werden. In Sonderfällen können eventuell eine Peridural- oder Spinalanästhesie sowie weitere Verfahren aus der Regionalanästhesie durchgeführt werden.

Als unterstützende Therapie können z.B. Antidepressiva oder bestimmte Antikonvulsiva verschrieben werden. Diese Medikamente wirken durch eine Veränderung der Schmerzverarbeitung im Gehirn auch schmerzhemmend.

Muskelentspannende Medikamente, sogenannte Muskelrelaxantien, können bei Schmerzen durch erhöhte Muskelspannung eingesetzt werden.

Weiters gibt es neben den Medikamenten zur Schmerztherapie auch nicht medikamentöse Möglichkeiten der Schmerzbehandlung. Dazu zählen z.B.:

• körperliches Training, Mobilisation,
• physikalische Maßnahmen wie Wärmetherapie, Kältetherapie, Massage, Elektrotherapie,
• Lymphdrainage,
• psychologische Verfahren wie Verhaltensänderung durch Erlernen von Schmerzbewältigungsstrategien,
• Akupunktur,
• Seelsorge.

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Die meisten Patientinnen und Patienten beschreiben einen reduzierten Appetit sowie ein reduziertes Durstgefühl. Wenn Patientinnen und Patienten in der Sterbephase gar nicht essen oder trinken, ist dies oft Teil des Sterbeprozesses. Die Aufnahme von Nahrung hat für sie oder ihn dann weitgehend an Bedeutung verloren.

Bei der Ernährung unheilbar kranker Menschen sollte v.a. der Genuss im Vordergrund stehen. Expertinnen und Experten empfehlen zudem, Essen nur anzubieten, aber nicht aufzudrängen. Kleine Mengen, die Lieblingsspeisen der Patientin oder des Patienten oder der Einsatz von Gewürzen können appetitanregend wirken. Bei Bedarf kann Appetitlosigkeit auch medikamentös behandelt werden.

Bei erheblichem Gewichtsverlust und zur Deckung des Nährstoff-Energiebedarfs können energiereiche Nahrungsergänzungsmittel eingesetzt werden.

Bei Schluckstörungen oder Verengungen in der Speiseröhre kann die Ernährung über eine Magensonde erfolgen. Wenn das Einführen über Mund und Speiseröhre nicht möglich bzw. die Ernährung über eine Magensonde für einen längeren Zeitraum nötig ist, kann eine PEG-Sonde angelegt werden. Dabei wird im Rahmen eines endoskopischen Eingriffs eine Verbindung zwischen Bauchdecke und Magen hergestellt. Über diese Verbindung wird eine verschließbare Magensonde eingeführt. Dadurch kann Nahrung direkt in den Magen verabreicht werden. Dieser Eingriff setzt die Aufklärung und Zustimmung der Patientin bzw. des Patienten sowie die medizinische Indikation voraus.

Eine parenterale Ernährung ist die Möglichkeit der Nahrungszufuhr, wenn:

• die Patientin oder der Patient nicht ausreichend wach ist,
• eine Schluckstörung das Schlucken von Essen und Flüssigkeiten verhindert,
• Nahrung nicht über den Verdauungstrakt aufgenommen werden kann.

Eine parenterale Ernährung ist z.B. durch Infusionen möglich. Dabei muss auch die Flüssigkeitsmenge individuell angepasst werden. Flüssigkeitsmangel kann zu belastenden Zuständen führen - zum Beispiel zu einem Delir -, die sich durch Flüssigkeitsgabe wieder bessern können. 

Vor allem in der Sterbephase sollte Expertinnen und Experten zufolge die Verabreichung von Nahrung bzw. Flüssigkeit nicht aufgedrängt und die parenterale Ernährung beendet werden. Sie ist für die Sterbende oder den Sterbenden meist eher belastend. Ein unangenehmes Hungergefühl tritt in der Regel nicht auf. Wenn ein Durstgefühl besteht, kann es in der Sterbephase durch regelmäßige Mundpflege oft besser gelindert werden als durch Flüssigkeitsgabe. 

„Menschen sterben nicht, weil sie nicht mehr essen oder trinken, sondern sie essen und trinken nicht mehr, weil sie sterben.“ Dieses Zitat von Cicely Saunders trifft oft auf Menschen in der Sterbephase zu.

Wie die Ernährung in der letzten Lebensphase gestaltet werden soll, wenn eine selbstständige Nahrungsaufnahme nicht mehr möglich ist, entscheidet die Patientin oder der Patient selbst. Das freiwillige, manchmal sogar bewusste Beenden der Nahrungsaufnahme nahe am Tod kann Ausdruck der Autonomie und Würde der oder des Betroffenen sein. Diesbezügliche Wünsche können medizinischem Personal durch eine Patientenverfügung und Vorsorgevollmacht bzw. einen Vorsorgedialog mitgeteilt werden, wenn die Patientin oder der Patient nicht mehr ausreichend kommunikationsfähig ist. Wenn keine Patientenverfügung verfasst wurde, entscheidet eine Person mit Vorsorgevollmacht bzw. eine Erwachsenenvertreterin oder ein Erwachsenenvertreter nach ärztlicher Beratung.

Übelkeit und Erbrechen sind häufige und sehr belastende Symptome bei unheilbar kranken Menschen. Sie können verschiedenste Ursachen haben, wie:

• Widerwillen gegen bestimmte Nahrungsmittel oder Gerüche,
• Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes,
• Infekte,
• Elektrolytstörungen wie Hyperkalzämie,
• Dehydratation, Nierenversagen,
• erhöhter Hirndruck,
• Strahlentherapie,
• Medikamente – zum Beispiel Chemotherapeutika oder Opiate (Opioide) bzw.
• Angst.

Je nach Ursache der Beschwerden gibt es verschiedene Möglichkeiten der medikamentösen Behandlung und nicht medikamentöse Maßnahmen.

Zur Vorbeugung von Übelkeit und Erbrechen kann z.B. helfen, in kleinen Portionen zu essen oder den Oberkörper nach dem Essen hochzulagern. 

Den Leitlinien für Palliativmedizin zufolge klagt ungefähr die Hälfte aller Patientinnen und Patienten bei Aufnahme auf die Palliativstation über Verstopfung. Verschiedene Risikofaktoren verstärken bei Palliativpatientinnen und Palliativpatienten die Verstopfung. Hierzu gehören u.a.:

• die Einnahme bestimmter Medikamente, z.B. Opioide, Anticholinergika, Antidepressiva, Diuretika, Antazida,
• Immobilität, 
• eine ballaststoffarme Ernährung,
• eine verminderte Flüssigkeitszufuhr,
• Veränderungen der Darmflora.

Zu den unterstützenden Maßnahmen gegen Verstopfung zählen auch Aufklärung und Information sowie physiotherapeutische Maßnahmen.

Dabei erfährt die Betroffene oder der Betroffene, welche Ess- und Trinkgewohnheiten eine Verstopfung begünstigen. Zu den physiotherapeutischen Maßnahmen zählen z.B. eine altersentsprechende Krankengymnastik oder eine Bauchdeckenmassage.

Zur Therapie stehen auch Medikamente zur Verfügung, die den Stuhlgang regulieren. Hier wird die Ärztin bzw. der Arzt abwägen, ob die Einnahme von Medikamenten zur Stuhlregulierung der oder dem Betroffenen nützt oder eher belastet.

Es gibt viele Ursachen für Atemnot. Dazu zählen u.a. Sauerstoffmangel, Angst, Begleiterkrankungen, z.B. ein Lungenödem, oder Umgebungsfaktoren.

Atemnot ist ein sehr belastendes Symptom und löst Angst aus. Angst verstärkt wiederum das Gefühl der Atemnot.

Um den Kreislauf zwischen Angst und Atemnot zu durchbrechen, können von der Ärztin bzw. vom Arzt angstlösende Medikamente, sogenannte Benzodiazepine, verabreicht werden. Die Leitlinie für Palliativmedizin empfiehlt für die medikamentöse Behandlung von Atemnot auch Opioide. Besteht bei der Patientin oder dem Patienten auch eine ängstliche Symptomatik, können Benzodiazepine zusätzlich zu Opioiden hilfreich sein.

Sauerstoff wird entsprechend den Leitlinien für Palliativmedizin nur bei nachgewiesenem Sauerstoffmangel verabreicht, da die Sauerstofftherapie zur Austrocknung der Mundschleimhaut führt. Dies belastet die Patientinnen und Patienten zusätzlich.

Frische Luft durch Öffnen der Fenster und Handventilatoren sind einfache praktische Unterstützungen bei Atemnot. Atemtraining und Beruhigungstechniken können Atemnot vorbeugen bzw. abschwächen. Die Anwesenheit von vertrauten Personen sowie körperliche Nähe durch Streicheln können die Symptome der Atemnot ebenfalls lindern.

Bei der Behandlung der Atemnot spielen sowohl Medikamente als auch nicht medikamentöse Maßnahmen eine große Rolle. Da Medikamente den Leitlinien für Palliativmedizin zufolge allein oft nicht den gewünschten Effekt zeigen, können auch beide Maßnahmen kombiniert werden. Oft müssen viele Therapieansätze kombiniert werden, damit die Atemnot gebessert werden kann. Atemnot und insbesondere Atemnotattacken können bei vielen Patientinnen und Patienten Angst und Panik auslösen. Daher ist es wichtig, Notfallmaßnahmen für Atemnotattacken bereit zu halten, die auch in Form von Übungen eingeübt werden können.

Bei der Rasselatmung handelt es sich um eine geräuschvolle Atmung. Sie kommt zustande, weil sich Schleim und Sekrete im Rachen sammeln und der sterbende Mensch zu schwach ist, diese zu schlucken oder abzuhusten. Dazu ist die Muskulatur des Schlundes erschlafft, und es kann ähnlich wie beim Schnarchen zu einem Geräusch kommen.

Rasselatmung kann reduziert werden, indem in dieser Phase nur mehr wenig bzw. keine Flüssigkeit verabreicht wird. Auch ein Positionswechsel, z.B. beim Liegen, kann die Rasselatmung lindern.

Die Ärztin oder der Arzt kann Medikamente zur Hemmung der Speichelbildung, sogenannte Anticholinergika, zur Behandlung von Rasselatmung vorschlagen. Da Anticholinergika als Nebenwirkung Mundtrockenheit verursachen können, werden sie u.a. auch zur Hemmung von Speichelfluss eingesetzt. Das Absaugen von Flüssigkeit über den Mund wird bei Sterbenden eher vermieden. Diese Maßnahme belastet die Patientin oder den Patienten enorm, vermindert das Rasselgeräusch meist nur für einige Minuten und verstärkt die Flüssigkeitsproduktion in der Schleimhaut von Mund bzw. Rachen.

Ärztinnen und Ärzte mit einem Diplom für Palliativmedizin bzw. einem Master of Palliative Care und einer Spezialisierung in Palliativmedizin sind für die Behandlung von Menschen mit schweren, unheilbaren Erkrankungen ausgebildet. Auch andere behandelnde Ärztinnen und Ärzte, z.B. Hausärztin oder Hausarzt oder Fachärztinnen und Fachärzte aller Fachrichtungen, können eventuell Informationen zu palliativen Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung stellen bzw. eine palliative Behandlung einleiten.

Weitere Informationen werden z.B. auf den Homepages der Österreichischen Palliativgesellschaft (OPG), der Österreichischen Krebshilfe oder des Dachverbands Hospiz Österreich (DVHÖ) zur Verfügung gestellt.

Die e-card ist Ihr persönlicher Schlüssel zu den Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung. Alle notwendigen und zweckmäßigen Diagnose- und Therapiemaßnahmen werden von Ihrem zuständigen Sozialversicherungsträger übernommen. Bei bestimmten Leistungen kann ein Selbstbehalt oder Kostenbeitrag anfallen.

Weitere Informationen finden Sie außerdem unter:

• Recht auf Behandlung
• Arztbesuch: Kosten und Selbstbehalte
• Rezeptgebühr: So werden Medikamentenkoste abgedeckt
• Heilbehelfe & Hilfsmittel
• Gesundheitsberufe A bis Z

sowie über die Online-Services und Formulare der Sozialversicherung.

Die Kostenbeiträge für stationäre Hospize unterscheiden sich je nach Träger und Bundesland. Wenn die Übernahme von Kostenteilbeträgen aus finanziellen Gründen nicht möglich ist, kann mit manchen Einrichtungen ein individueller Finanzierungsplan erstellt bzw. um Sozialhilfe-Unterstützung angesucht werden.

Dienste von mobilen Palliativteams sind meist kostenfrei. Sie umfassen jedoch keine Hauskrankenpflege.

Bei Palliativstationen fällt in der Regel das Taggeld an, da sie ein Teil von Akutkrankenhäusern sind. Ein Tageshospiz kann in der Regel ebenfalls kostenfrei genutzt werden, Hospizteams arbeiten unentgeltlich.

Hospiz- und Palliativeinrichtungen für Kinder, Jugendliche und junge Erwachsene

In Österreich bieten ehrenamtliche Kinder-Hospizbegleiter:innen und auch die Kinder-Hospizteams ihre Begleitung immer kostenfrei an. Auch wenn ein mobiles Kinder-Palliativteam in Anspruch genommen wird, fallen keine Kosten an.

Bei einem Aufenthalt in einem Krankenhaus sowie bei pädiatrischen Palliativbetten fallen die üblichen Kosten für den Selbstbehalt an. Die Kosten für das stationäre Kinder-Hospiz und den Kinder-Hospizplatz erfragen Sie bitte direkt bei den Einrichtungen.

Weitere Informationen, z.B. zu Kosten bei der Heimpflege, Aufenthalten in einem stationären Hospiz, Palliativstation bzw. Möglichkeiten der Familienhospizkarenz, finden Sie unter Beratung & Hilfe.