Chronische Leukämien: Therapie

Die Behandlung der CML hängt davon ab, in welcher Krankheitsphase sich die Patientin/der Patient zum Zeitpunkt der Diagnose befindet. Mehr zum Thema: Formen und Symptome der Leukämien.

Chronische Phase der CML

Die Diagnose der CML wird meist in der chronischen Phase gestellt. Für die Therapie macht man sich in diesen Fällen die molekulargenetischen Merkmale der Leukämiezellen zunutze: Typisch für die CML ist eine spezielle genetische Veränderung, das sogenannte Philadelphia-Chromosom. Dieses veränderte Chromosom führt dazu, dass ein neues Gen entsteht (BCR-ABL) und ein neues Protein gebildet wird (aus der Gruppe der Proteinkinasen). Sowohl das BCR-ABL-Gen als auch das daraus resultierende Protein kommen bei Gesunden nicht vor; sie regen die Leukozyten zur ständigen, unkontrollierten Teilung an und sind heute als Entstehungsmechanismus der CML bekannt. Die moderne Behandlung der CML setzt daran an: Es stehen orale (schluckbare) Medikamente zur Verfügung (sogenannte Tyrosinkinase-Hemmer), die sich gezielt gegen dieses Protein richten und dadurch die Erkrankung aufhalten können.

Tyrosinkinase-Hemmer gehören zu den sogenannten zielgerichteten Therapien, inzwischen sind mehrere Präparate zugelassen. Sie sind heute die Standardtherapie der CML. Der Behandlungserfolg ist damit sehr gut, je nach Präparat kann in bis zu 95 Prozent der Fälle eine Normalisierung des Blutbildes erreicht werden (komplette Remission, siehe weiter unten).

Die Tyrosinkinase-Hemmer sind im Vergleich zur Immun- und zur Chemotherapie (die früher der Standard der CML-Behandlung waren) relativ gut verträglich, die Betroffenen können damit einen weitgehend normalen Alltag führen. Eine vollständige Heilung ist mit Tyrosinkinase-Hemmern jedoch in der Regel nicht möglich. Die Medikamente müssen dauerhaft eingenommen werden, da es ansonsten zu einem Wiederauftreten der Krankheitszeichen kommen kann.

Mehr zum Thema: Therapie bei Krebs

Akzelerierte Phase der CML

Wenn sich der Allgemeinzustand oder die Blutwerte der Betroffenen verschlechtert, ist dies ein Anzeichen dafür, dass die Erkrankung in die akzelerierte Phase übergeht. Die Betroffenen erhalten in diesem Fall zunächst ein anderes Präparat aus der Wirkstoffgruppe der Tyrosinkinase-Hemmer; dies kann zu einer erneuten Rückbildung der Leukämiezellen und Besserung der Symptomatik führen. Das Ziel ist es, die Erkrankung wieder in die chronische Phase zurückzuführen.

Wenn die Tyrosinkinase-Hemmer nicht ausreichen bzw. nicht mehr wirken, kommt unter Umständen eine Stammzelltransplantation infrage. Dabei werden der Patientin/dem Patienten gesunde Stammzellen übertragen, mit deren Hilfe sich das blutbildende System wieder neu aufbauen kann. Im Optimalfall kann damit sogar eine dauerhafte Heilung erreicht werden. Eine Stammzelltransplantation ist jedoch eine sehr intensive Behandlung, die mit verschiedenen Risiken einhergeht. Sie kommt nicht für alle Betroffenen infrage, insbesondere das Alter und der Allgemeinzustand spielen eine entscheidende Rolle. Mehr zum Thema: Stammzelltransplantation.

Ist eine Stammzelltransplantation nicht möglich, können neuere Tyrosinkinasehemmer, eine Chemotherapie oder eine Immuntherapie mit Interferon alpha oder die Kombination aus beiden eingesetzt werden. Die Immuntherapie stimuliert das körpereigene Immunsystem dazu, sich gegen die falschen Proteine zu richten. Die Nebenwirkungsrate der Zytostatika sowie der Interferone ist relativ hoch. Im Rahmen klinischer Studien kommen heute weiterentwickelte Interferone (pegylierte Interferone) zum Einsatz, die seltener verabreicht werden müssen und besser verträglich sind.

Blastenphase der CML

Wenn sich die Erkrankung akut verschlechtert und die Anzahl der Leukämiezellen in Blut und Knochenmark innerhalb kurzer Zeit stark ansteigt, spricht man von einer Blastenkrise bzw. Blastenphase. In dieser Phase ähnelt die Erkrankung der akuten myeolischen Leukämie und wird auch dementsprechend behandelt: Es wird umgehend mit einer intensiven Chemotherapie begonnen, die stationär im Krankenhaus stattfindet.

Sobald sich der Zustand der Betroffenen bessert, wird geprüft, ob im nächsten Schritt eine Stammzelltransplantation durchgeführt werden kann.

Mehr zum Thema: Therapie der akuten Leukämien

Zur Beurteilung des Therapieerfolges werden regelmäßige Kontrolluntersuchungen von Blut und Knochenmark durchgeführt. Wenn sich die Krankheitszeichen zurückgebildet haben, spricht man von Remission. Dabei unterscheidet man zwischen verschiedenen Stufen:

Hämatologische Remission

Wenn mit normalen Untersuchungsmethoden keine Leukämiezellen mehr im Blut nachweisbar sind, spricht man von kompletter hämatologischer Remission. Das Blutbild hat sich normalisiert, und die Patientinnen/Patienten sind weitgehend beschwerdefrei. Sind die Leukämiezellen noch nachweisbar, aber stark reduziert, spricht man von hämatologischer Teilremission. Eine hämatologische Remission bedeutet aber nicht automatisch, dass der Körper völlig frei von Leukämiezellen ist; einzelne krankhaft veränderte Zellen können bei normalen Blutuntersuchungen nicht erkannt werden. Die Untersuchung des Blutes alleine reicht daher nicht aus, um den Behandlungserfolg zu beurteilen.

Ziel der Therapie ist es, nach drei Monaten eine komplette hämatologische Remission zu erreichen.

Zytogenetische Remission

Anhand einer Knochenmarksprobe wird zudem eine Chromosomenanalyse durchgeführt: Ist mit speziellen zytogenetischen Untersuchungsmethoden kein Philadelphia-Chromosom mehr nachweisbar, spricht man von kompletter zytogenetischer Remission. Ist das Philadelphia-Chromosom bei weniger als 35 Prozent aller untersuchten Leukozyten nachweisbar, spricht man von teilweiser zytogenetischer Remission.

Optimalerweise sollte drei Monate nach Therapiebeginn eine teilweise zytogenetische Remission und sechs Monate nach Therapiebeginn eine vollständige zytogenetische Remission erreicht sein.

Molekulare Remission

Zusätzlich kann heute auch die sogenannte molekulare Remission bestimmt werden. Dabei wird der Anteil an Leukämiezellen im Blut, die das krankhafte BCR-ABL-Gen tragen, mittels hochempfindlicher Methoden bestimmt. Ein optimales Ansprechen auf die Therapie ist erreicht, wenn:

• die BCR-ABL-Werte nach dreimonatiger Therapie unter zehn Prozent gefallen sind,
• die BCR-ABL-Werte nach zwölfmonatiger Therapie unter 0,1 Prozent gefallen sind (gute molekulare Remission),
• die BCR-ABL-Werte im weiteren Verlauf auf unter 0,01 Prozent fallen (tiefe molekulare Remission).

Die regelmäßige Bestimmung der Remission ist entscheidend, um den Verlauf der CML und die Wahrscheinlichkeit eines Krankheitsrückfalls abzuschätzen und die Therapie entsprechend daran anzupassen.

Selbst wenn mittels Tyrosinkinase-Hemmer eine molekulare Remission erreicht wird und das BCR-ABL-Gen nicht mehr nachweisbar ist, ist es unklar, ob man von einer dauerhaften Heilung sprechen kann. Es besteht dennoch ein Restrisiko, dass vereinzelte Leukämiezellen im Körper schlummern. Daher ist es derzeit üblich, die medikamentöse Therapie lebenslang fortzuführen.

Im Rahmen von klinischen Studien wird aktuell geprüft, ob es möglich ist, die Einnahme zu unterbrechen, ohne damit einen Rückfall der Erkrankung zu bewirken. Das Absetzen der Medikamente erfolgt in diesen Studien sehr kontrolliert, es werden engmaschige Untersuchungen durchgeführt, um ein mögliches Wiederauftreten von Krankheitszeichen frühzeitig zu erkennen. Die behandelnden Ärztinnen/Ärzte können im Einzelfall darüber informieren, ob die Teilnahme an einer solchen Studie möglich ist und welche Vorteile sie bringen kann.

Die einzige Möglichkeit, eine dauerhafte Heilung der CML zu bewirken, ist eine Stammzelltransplantation. Solange Tyrosinkinase-Hemmer den gewünschten therapeutischen Erfolg bringen, wird sie jedoch aufgrund der zahlreichen Risiken nicht durchgeführt.

Leukämien sind keine einheitlichen Krankheitsbilder, zahlreiche Faktoren beeinflussen den Verlauf und die Ausprägung. Dementsprechend gibt es auch keine allgemeingültigen Behandlungsstrategien für alle Betroffenen; welche Therapie im Einzelfall am besten ist, wird individuell festgelegt. Daher werden im Rahmen der Betreuung und der Therapieplanung von Leukämien regelmäßig sogenannte Tumorboards abgehalten. Ein Tumorboard ist eine Art Konferenz, bei der Expertinnen/Experten verschiedener Fachrichtungen nach den neuesten wissenschaftlichen Erkenntnissen gemeinsam die individuell beste Behandlungsstrategie für jede Patientin/jeden Patienten festlegen.

Betroffene erhalten zudem unter Umständen die Möglichkeit, an einer klinischen Studie teilzunehmen. Dies bedeutet nicht, dass die Behandlung experimentell ist; klinische Studien ermöglichen es, Zugang zu den neuesten Behandlungsansätzen und Medikamenten zu erhalten. Die Teilnehmerinnen/Teilnehmer erhalten sehr intensive und engmaschige Betreuung und Verlaufskontrollen. Viele Patientinnen/Patienten mit Leukämie können davon enorm profitieren.

Die behandelnden Ärztinnen/Ärzte informieren individuell darüber, ob die Teilnahme an einer klinischen Studie möglich ist und wie diese abläuft.