Psoriasis: Diagnose & Therapie

Psoriasis ist ursächlich nicht heilbar. Allerdings kann mit geeigneten Therapien meist eine langfristige Symptomfreiheit erreicht werden (1). Primäre Therapieziele sind das Abklingen von Entzündungen sowie die Hemmung der übermäßigen Zellvermehrung der Oberhaut und in der Folge das Abheilen der Hautläsionen.

Folgende Behandlungsoptionen stehen zur Verfügung:

• Basistherapie mit rückfettenden und pflegenden Cremes, Salben oder Lotionen,
  
• lokale äußerliche medikamentöse Therapie,
  
• Phototherapie (Behandlung der Haut mit bestimmten Wellenlängen natürlichen und künstlichen UV-Lichts),
  
• innerliche (systemische) Therapie in Form von Tabletten, Injektionen oder Infusionen sowie
  
• sonstige Therapien.

Stufenschema der Psoriasisbehandlung

Häufig wird in Abhängigkeit der Schwere der Erkrankung ein Stufenplan angewendet. Dabei beginnt die Behandlung mit der lokalen (topischen) Therapie, geht schließlich zur Phototherapie und letztlich zur systemischen Therapie über. Die Behandlung wird individuell auf die Patientin/den Patienten sowie den Krankheitsverlauf abgestimmt und bei Bedarf gewechselt.

• Sind nur wenige kleiner Körperareale erkrankt, werden äußerliche Therapien durchgeführt. Bei zunehmender Ausdehnung oder nicht ausreichendem Ansprechen wird meist eine Photo-Therapie ergänzt.
  
• Ist die Psoriasis großflächig oder sprechen äußerliche und Photo-Therapie nicht ausreichend an, werden eventuell eine innerliche und eine äußerliche Therapie kombiniert.
  
• Kommt es hierbei zu keiner Besserung oder bestehen Unverträglichkeiten bzw. Gegenanzeigen, kann auf Biologika(neue zielgerichtete systemische Arzneimittel) zurückgegriffen werden. Fast immer wird bei mittelschweren bis schweren Formen eine kombinierte Therapie durchgeführt.
  
• Nach einer medikamentösen Therapie oder einer Phototherapie bedarf die Haut einer Basistherapie, um den erreichten guten Zustand der Haut zu stabilisieren. Hierfür kommen rückfettende und pflegende Cremes, Salben oder Lotionen ohne Wirkstoffe zur Anwendung. Sie verbessern den Zustand der Haut und helfen, die beschwerdefreie Zeit zu verlängern. Die Basistherapie ist wichtiger Bestandteil jedes Therapiekonzeptes bei Schuppenflechte.

Basistherapie

Zur Basistherapie der Psoriasis vulgaris zählt die lokale (topische) Anwendung von wirkstofffreien Salbengrundlagen mit rückfettender und pflegender Wirkung sowie Zubereitungen mit Harnstoff und Salicylsäure (jeweils in einer Konzentration von drei bis zehn Prozent). Die basistherapeutische Pflege ist ein wichtiger Bestandteil der ergänzenden Behandlung einer Schuppenflechte sowohl im Akutstadium als auch in der Nachbehandlung der abheilenden Haut. Sie trägt dazu bei, wieder eine intakte Barriere herzustellen. Eine Basistherapie reicht jedoch als alleinige Behandlung in den meisten Fällen nicht aus. Sie kann mit allen Therapien kombiniert werden.

Äußerliche medikamentöse Therapie

Bei der Lokaltherapie werden Wirkstoffe in Form von Salben, Cremen, Tinkturen oder Sprays direkt auf der Haut angewendet. Sie werden v.a. bei leichter bis mittelschwerer Schuppenflechte eingesetzt. Die Wirkung zeigt sich je nach Präparat nach einer Behandlungszeit von ein bis wenigen Wochen. Die am häufigsten verwendeten Substanzen sind:

• Kortisonartige Präparate (Kortikoide): Kortikoide zählen zu den am häufigsten eingesetzten und äußerlich wirksamsten Medikamenten. Sie werden insbesondere bei hoher Entzündungsaktivität und an bestimmten Körperstellen eingesetzt. Empfohlen wird eine zeitliche Begrenzung der Therapie auf wenige Wochen oder die Kombination mit anderen Wirkstoffen (vor allem Vitamin-D-Analoga, Harnstoff und Photo-Licht).
• Vitamin-D-Analoga: Bei sachgemäßer Anwendung sind synthetisch hergestellte Vitamin-D-Analoga (Calcipotriol und Tacalcitol) auch in der Langzeitbehandlung sehr gut verträglich. Als unerwünschte Nebenwirkungen können Hautreizungen, Brennen, Juckreiz und Rötungen auftreten, insbesondere an empfindlichen Hautarealen (Haaransatz, Gesicht und Achseln).
• Dithranol (Cignolin oder Anthralin): Die Konzentration wird zunächst niedrig gewählt und im Abstand von mehreren Tagen stetig gesteigert. Alternativ kann einmal täglich eine „Minutentherapie“ mit kurzer Einwirkzeit und anschließendem Abwaschen des Dithranols durchgeführt werden. Eine geringe oder mäßige Reizung der Haut ist ein Zeichen für die Wirksamkeit der Behandlung. Bei zu starker Hautreaktion muss eventuell die Intensität - zumindest vorübergehend - gesenkt werden. Nachteilig ist auch die starke Verfärbung von Haut, Kleidung und Sanitäreinrichtungen.
  
• Calcineurininhibitoren: Tacrolimus und Pimecrolimus sind für die Behandlung der Psoriasis nicht zugelassen, werden aber von Ärztinnen/Ärzten auch außerhalb der Zulassung (Off-Label-Use), insbesondere bei Psoriasis im Gesicht, empfohlen. Sie wirken entzündungshemmend und immunmodulierend.

Phototherapie

Eine Phototherapie (Lichttherapie) kommt bei mittelschwerer bis schwerer Psoriasis (v.a. mit großflächiger Ausdehnung) zum Einsatz, die auf topische Methoden nicht oder nicht mehr reagiert. Ziel ist es, das Wachstum der Hautzellen zu verlangsamen. Zur Behandlung der Psoriasis vulgaris werden verschiedene Spektren des UVB- und UVA-Wellenlängenbereichs eingesetzt.

Wird die Phototherapie von speziell geschultem Personal durchgeführt, ist die Verträglichkeit sehr gut, und es treten nur selten unmittelbare Nebenwirkungen auf. Daher kann sie auch in der Schwangerschaft und bei Kindern eingesetzt werden. Bei lang andauernden und sehr häufig wiederholten Lichttherapien steigt allerdings das Risiko für vorzeitige Hautalterung und die Entstehung von Hauttumoren. Daher wird die Phototherapie nicht für Langzeitbehandlungen empfohlen.

Natürliches Sonnenlicht sollte während der Therapie gemieden werden. Da bestimmte Medikamente zu einer Wechselwirkung mit der UV-Lichttherapie führen können, sollte die Ärztin/der Arzt immer über die Einnahme von Medikamenten informiert werden.

• UVB-Lichttherapie: Dabei wird die Haut während eines festgelegten Zeitraumes regelmäßig mit einer künstlichen Lichtquelle einer bestimmten Wellenlänge bestrahlt. Die Phototherapie erfolgt bei niedergelassenen Dermatologen oder in Spezialambulanzen. Der Einsatz des Excimer Lasers, der monochromatisches UVB-Licht der Wellenlänge 308 nm emittiert, kann für die gezielte Behandlung einzelner psoriatischer Plaques empfohlen werden.
• PUVA-Lichttherapie (Photochemotherapie): Die initiale Gabe eines Photosensibilisators (Psoralen) wird mit der nachfolgenden Bestrahlung durch Licht, in der Regel des UVA-Wellenlängenbereichs, kombiniert. Das lichtsensibilisierende Mittel wird vor der Phototherapie entweder als Tablette eingenommen, auf die Haut aufgetragen (Creme-PUVA) oder als Badelösung angewendet (Bade-PUVA). PUVA-Therapien haben eine bessere Wirksamkeit als UVB-Therapien, erhöhen das Hautkrebsrisiko jedoch stärker.

Therapie zur inneren Anwendung

Wenn mit Lokaltherapien keine ausreichende Wirkung erreicht werden kann, kommen systemische Therapien (innere Anwendung) zum Einsatz. Sie werden oral eingenommen (z.B. in Tablettenform) bzw. als Injektion oder Infusion verabreicht. Die Wirkung setzt erst einige Wochen nach Therapiebeginn ein.

Zur Anwendung kommen Retinoide (z.B. Acitretin), Methotrexat, Ciclosporin, Fumarate und als modernste Gruppe Biologika (Adalimumab, Brodalumab, Certolizumab, Etanercept, Guselkumab, Infliximab, Ixekizumab, Risankizumab, Secukinumab, Tildrakizumab, Ustekinumab). Diese sogenannten zielgerichteten Wirkstoffe werden erst dann eingesetzt, wenn andere Behandlungsformen keinen ausreichenden Therapieerfolg gezeigt haben, unverträglich oder kontraindiziert waren. Sie sind vielfach hoch wirksam und ihre Sicherheit ist durch zahlreiche Registerdaten (2) belegt. Einige moderne Biologika können auch in Schwangerschaft und Stillzeit zum Einsatz kommen (3).

Biologika dürfen nicht bei schweren Infektionen eingesetzt werden, da sie die Immunabwehr schwächen können.
Treten während der Behandlung Infektionen auf, müssen Sie das Ihrer Hautärztin/Ihrem Hautarzt umgehend mitteilen.

Eine weitere Therapieoption ist der Phosphodiesterase-Hemmer Apremilast. Dieses sogenannte kleine Molekül („small molecule“) in Tablettenform bewirkt, dass in den Entzündungszellen weniger Stoffe gebildet werden, die eine Entzündung ankurbeln oder aufrechterhalten.

Sonstige Therapien

Klima- und Bädertherapien

Klimatherapien eignen sich als Teil eines Behandlungskonzeptes vor allem für Patientinnen/Patienten mit über Jahre bestehender therapiebedürftiger Psoriasis vulgaris, nicht zur Akut- bzw. Kurzzeittherapie.

Es handelt sich dabei einerseits um längere Kuraufenthalte in sonnenreichen Gegenden (Heliotherapie) sowie um Bädertherapien (Balneotherapie) entweder in natürlichen Gewässern (z.B. am Toten Meer) oder in mineralwasserhaltigen natürlichen Gewässern (Heilquellen). Während Therapieaufenthalten wird häufig auch die psychische Krankheitsbelastung reduziert, weil der stigmatisierende Effekt sichtbarer Symptome im Kreis anderer Erkrankter wegfällt.

Stationäre Behandlung

Eine Behandlung im Krankenhaus kann v.a. in folgenden Situationen sinnvoll oder sogar notwendig sein:

• wenn unter fachärztlicher Behandlung durchgeführte, ambulante Therapieverfahren nachweislich zu keinem Erfolg führen.
• wenn eine massive Beeinträchtigung der Lebensqualität durch die Psoriasis vulgaris, insbesondere an sichtbaren Stellen, oder schwere Beeinträchtigungen der Leistungsfähigkeit, z.B. bei Erkrankung von Händen und Füßen in entsprechenden Berufen, vorliegt.
• bei Komplikationen durch Begleiterkrankungen wie z.B. Diabetes mellitus und andere Organerkrankungen sowie bei schwerer körperlicher Behinderung.
• bei allen Not- und Sonderfällen der Psoriasis vulgaris wie akute Erythrodermie, Psoriasis vulgaris cum pustulatione und massiven eruptiven Schüben, insbesondere mit Allgemeinerscheinungen.

Wer sich gemeinsam mit der Ärztin/dem Arzt für eine Therapie entschieden hat, kann selbst wesentlich zum Gelingen der Behandlung beitragen:

• Wichtig ist, sich möglichst genau an den Therapieplan zu halten.
  
• Die Ärztin/der Arzt sollte über Unverträglichkeiten oder andere Besonderheiten im Verlauf der Behandlung informiert werden. Auch vermeintliche Kleinigkeiten können wichtig sein.
  
• Manche Faktoren können nachweislich einen ungünstigen Einfluss auf die Behandlung nehmen. So gilt es, Rauchen, übermäßigen Alkoholkonsum, starkes Übergewicht, Stress, starke mechanische Belastungen der Haut und Sonnenbrände möglichst zu vermeiden.
  
• Frauen mit Psoriasis sollten sich bei bestehendem Kinderwunsch bzw. einer geplanten oder bereits eingetretenen Schwangerschaft unbedingt mit ihrer Ärztin/ihrem Arzt besprechen, da einige Psoriasistherapien während und teilweise auch längere Zeit vor einer Schwangerschaft nicht verabreicht werden dürfen.

Es ist wichtig, bei anhaltenden Symptomen wie Rötungen der Haut, Schuppenbildung sowie Juckreiz etc. möglichst frühzeitig eine Ärztin/einen Arzt für Allgemeinmedizin oder eine Fachärztin/einen Facharzt für Dermatologie aufzusuchen. Bei Auftreten von Gelenksbeschwerden und gesicherter Diagnose einer Psoriasisarthritis sollte eine abgestimmte Diagnostik und Behandlung durch die Fachärztin/den Facharzt für Innere Medizin mit Schwerpunkt Rheumatologie und durch die Dermatologin/den Dermatologen erfolgen.

Klima- und Bädertherapien werden in der Regel in spezialisierten Zentren mit entsprechend geschultem Personal durchgeführt.

Die e-card ist Ihr persönlicher Schlüssel zu den Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung. Alle notwendigen und zweckmäßigen Diagnose- und Therapiemaßnahmen werden von Ihrem zuständigen Sozialversicherungsträger übernommen. Bei bestimmten Leistungen kann ein Selbstbehalt oder Kostenbeitrag anfallen. Detaillierte Informationen erhalten Sie bei Ihrem Sozialversicherungsträger. Weitere Informationen finden Sie außerdem unter:

• Recht auf Behandlung
• Arztbesuch: Kosten und Selbstbehalte
• Was kostet der Spitalsaufenthalt
• Rezeptgebühr: So werden Medikamentenkosten abgedeckt
• Heilbehelfe & Hilfsmittel
• Gesundheitsberufe A-Z
• sowie über den Online-Ratgeber Kostenerstattung der Sozialversicherung.

Um vom Sozialversicherungsträger einen Kuraufenthalt z.B. am Toten Meer bewilligt zu bekommen, müssen Sie einen Antrag stellen. Das dafür erforderliche Formular liegt bei Fachärztinnen und -ärzten für Dermatologie auf. Die Ärztin/der Arzt füllt den Antrag aus und sendet ihn an den zuständigen Sozialversicherungsträger (Krankenkasse, Pensions- oder Unfallversicherung).

Bewilligt der Sozialversicherungsträger den Kuraufenthalt, wird auch der Großteil der Kosten übernommen. Die Patientin/der Patient zahlt abhängig vom Einkommen einen Selbstbehalt. Grundsätzlich wird ein Kuraufenthalt innerhalb von fünf Jahren maximal zweimal bewilligt.