Geburtskomplikationen

Nabelschnurkomplikationen sind eine häufige Ursache für eine Sauerstoffunterversorgung des Kindes während der Geburt. Man unterscheidet verschiedene Formen.

Vorliegen der Nabelschnur

Von einem Vorliegen der Nabelschnur spricht man, wenn bereits während der Schwangerschaft die Nabelschnur vor der Geburtsöffnung liegt. Solange die Fruchtblase nicht geplatzt ist, kann die Mutter durch Hochlagern des Beckens eine Veränderung der Lage des Kindes und der Nabelschnur unterstützen. Dadurch kann die Nabelschnurvorlage häufig korrigiert werden, und eine normale Geburt ist möglich. Gelingt das nicht, muss ein Kaiserschnitt durchgeführt werden.

Nabelschnurvorfall

Bei einem Nabelschnurvorfall rutscht die Nabelschnur nach dem Blasensprung zwischen Kind und Geburtsöffnung. Es besteht die Gefahr, dass sie beim Eintritt des Kindes in den Geburtskanal abgeklemmt wird und das Kind dadurch zu wenig Sauerstoff und Nährstoffe bekommt. Als Notfallmaßnahme muss sofort ein Kaiserschnitt durchgeführt werden.

Um die Nabelschnur bis zum Operationsbeginn zu entlasten, wird das mütterliche Becken hochgelagert und der vorangehende Teil des Kindes mit einer Hand über den Beckeneingang nach oben gedrängt. Zudem wird ein wehenhemmendes Mittel verabreicht, damit nicht der kindliche Kopf während der Kontraktionen die Nabelschnur gegen die Beckenwand drückt und dadurch die Sauerstoffversorgung des Kindes beeinträchtigt wird.

Nabelschnurumschlingung

Durch die Kindsbewegungen während der Schwangerschaft wickelt sich die Nabelschnur manchmal um Teile des kindlichen Körpers. In der Gebärmutter hat dies in der Regel keine Auswirkungen auf das Kind. Tritt es aber während der Geburt im Geburtskanal tiefer, kann ein Zug an der Nabelschnur entstehen, der die Gefäße abdrückt. Dadurch kann es zu einem zunehmenden Sauerstoffmangel kommen. Je nach Geburtsfortschritt ist unter Umständen ein Kaiserschnitt oder eine vaginal-operative Entbindung (Saugglocken- oder Zangengeburt) nötig. Eine lange Nabelschnur oder vermehrtes Fruchtwasser (Polyhydramnion) begünstigen die Entstehung einer Nabelschnurumschlingung.

Nabelschnurknoten

Selten (bei etwa einem Prozent aller Geburten) kommt es zu echten Knotenbildungen in der Nabelschnur. Dadurch können die Gefäße in der Nabelschnur abgeklemmt werden, was insbesondere im Laufe der Geburt in seltenen Fällen zu Problemen führen kann. Die meisten Knoten werden nach der Geburt zufällig gefunden.

Die Plazenta versorgt das ungeborene Kind in der Gebärmutter mit Sauerstoff und Nährstoffen. Anomalien der Plazenta können daher nicht nur während der Geburt, sondern bereits während der Schwangerschaft zu Komplikationen führen.

Vorzeitige Plazentaablösung

Bei dieser sehr seltenen, aber gefährlichen Schwangerschaftskomplikation löst sich ein Teil oder die komplette Plazenta vorzeitig von der Gebärmutterwand ab. Es besteht akute Gefahr, dass das Kind einen lebensbedrohlichen Sauerstoffmangel und die Mutter einen hohen Blutverlust bis hin zum Schock erleidet. Anzeichen einer Plazentaablösung sind plötzlich auftretende, starke Schmerzen im Unterbauch, vaginale Blutungen, ein hart gespannter Bauch sowie Schwindel, Atemnot und Angstgefühl.

Risikofaktoren für eine vorzeitige Plazentaablösung sind z.B. Narben in der Gebärmutter oder Myome sowie Erkrankungen, die mit erhöhtem Blutdruck der Mutter einhergehen (z.B. chronischer Bluthochdruck, Präeklampsie oder HELLP-Syndrom).

Eine vorzeitige Plazentaablösung stellt in der Regel eine geburtshilfliche Notfallsituation dar, das Kind wird sofort mittels Kaiserschnitt entbunden. Bei nur kleinflächiger Ablösung der Plazenta und stabilem Zustand von Mutter und Kind kann unter Umständen eine Verlängerung der Schwangerschaft versucht werden.

Plazenta praevia (vorliegende Plazenta, Tiefsitzen des Mutterkuchens)

Der Mutterkuchen (Plazenta) kann in seltenen Fällen während der Schwangerschaft so wachsen, dass er den inneren Muttermund verlegt. Die Fehllage der Plazenta kann unterschiedlich ausgeprägt sein – je nachdem, ob der Mutterkuchen nur den Rand des Muttermundes, einen Teil davon oder die ganze Öffnung bedeckt. Mit einer Ultraschalluntersuchung kann die Lage der Plazenta erkannt werden.

Das häufigste Anzeichen für eine Plazenta praevia ist eine schmerzlose Blutung, die ab dem fünften Schwangerschaftsmonat auftreten kann. Je nach Schwangerschaftswoche, Stärke der Blutung und Wohlergehen des Kindes wird versucht, die Blutung zu stillen und die Schwangerschaft so lange wie möglich aufrechtzuerhalten. Dafür ist u.a. körperliche Schonung, engmaschige CTG-Überwachung sowie gegebenenfalls eine medikamentöse Wehenhemmung notwendig. Bei einem vollständigen oder teilweisen Vorliegen des Mutterkuchens wird das Kind generell mit einem Kaiserschnitt entbunden.

Als gefährliche Komplikation einer Plazenta praevia kann es vor oder während der Geburt zu einer Plazentaablösung kommen. Ein Risikofaktor für die Plazenta praevia sind vorangegangene Kaiserschnitte, Mehrlingsschwangerschaften sowie eine Plazenta praevia in vorangegangenen Schwangerschaften.

Plazentainsuffizienz

Von einer Plazentainsuffizienz spricht man, wenn der Mutterkuchen (Plazenta) das Kind nicht mehr ausreichend versorgen kann. Dadurch sind die Nährstoff- und Sauerstoffversorgung des Kindes sowie die Hormonproduktion der Plazenta verringert. Man unterscheidet zwei Formen:

Eine akute Plazentainsuffizienz entwickelt sich innerhalb von Minuten oder Stunden. Es handelt sich um einen Notfall, bei dem es plötzlich zu einer Verminderung des Blutflusses in der Plazenta kommt und dadurch ein akuter Sauerstoffmangel des Kindes entsteht. Mögliche Ursachen sind z.B. eine vorzeitige Plazentaablösung, eine Blutung aus einer Plazenta praevia, ein starker Blutdruckabfall der Mutter oder ein Wehensturm während der Geburt. Je nach Ursache können z.B. plötzliche starke Schmerzen, ein harter Bauch, Schwindel oder Übelkeit auftreten, auch ein Nachlassen der Kindesbewegungen kann ein Anzeichen sein. Bei einer akuten Plazentainsuffizienz muss die Schwangerschaft in den meisten Fällen sofort beendet werden, gegebenenfalls mittels Notkaiserschnitt.

Eine chronische Plazentainsuffizienz entwickelt sich über Wochen oder Monate. Als Ursache kommen mütterliche Erkrankungen wie z.B. Diabetes, Anämie oder Bluthochdruck infrage. Auch Mehrlingsschwangerschaften sowie der Konsum von Alkohol und Zigaretten erhöhen das Risiko. Die chronische Plazentainsuffizienz verursacht der Mutter keine Beschwerden oder Symptome. Meistens wird sie bei den Vorsorgeuntersuchungen im Ultraschall dadurch entdeckt, dass das Kind ein vermindertes Wachstum zeigt. Um sicherzugehen, dass das Kind ausreichend mit Sauerstoff versorgt wird, wird ein CTG durchgeführt. Zeigt sich dabei eine verdächtige Herzfrequenz des Kindes, muss von einer Sauerstoffunterversorgung ausgegangen werden. Bei der chronischen Form der Plazentainsuffizienz sollte die Grundstörung (z.B. erhöhter Blutdruck) beseitigt werden. Ob die Schwangerschaft verlängert werden kann oder beendet werden sollte, ist abhängig von der Schwangerschaftswoche und dem Wohlergehen von Mutter und Kind.

Die „normale“ Lage des Kindes bei der Geburt ist die sogenannte Schädellage. Dabei liegt das Kind mit dem Kopf nach unten im Becken, das Gesicht ist in der Regel zum Rücken der Mutter gerichtet. Bei etwa 95% aller Geburten liegt das Kind in dieser Position. Es werden zuerst der Kopf des Kindes und zuletzt die Beine entbunden. Mehr zum Thema: Der natürliche Ablauf der Geburt

Neben dieser Geburtslage können Kinder auch andere Positionen einnehmen. Dazu zählen vor allem die Beckenendlage sowie die Quer- und die Schräglage. Diese Positionen werden als Lageanomalien bezeichnet und können eine vaginale Geburt erschweren oder sogar unmöglich machen.

Beckenendlage

Bei der Beckenendlage liegt das Kind „anders herum“, also mit dem Kopf nach oben und dem Po, dem Steiß oder den Füßen nach unten in der Fruchtblase. Die häufigste Form der Beckenendlage ist die reine Steißlage: das Kind liegt mit dem Po nach unten, die Beine sind hochgeschlagen und nach oben gerichtet.

Viele Kliniken empfehlen bei Beckenendlage eine äußere Wendung am Ende der Schwangerschaft. Dabei wird versucht, das Kind durch äußere Handgriffe zu wenden, das heißt, eine Beckenendlage in eine Schädellage umzuwandeln. Voraussetzungen sind, dass genug Bewegungsfreiheit in der Gebärmutter vorhanden (genug Fruchtwasser, normalgewichtiges Kind) und das Kind reif ist (nach Vollendung der 37. Schwangerschaftswoche). Während des Wendeversuchs werden die kindlichen Herztöne überwacht, und die Möglichkeit zum Akutkaiserschnitt muss bestehen. Eine äußere Wendung gelingt etwa in 60 Prozent der Fälle.

Eine Geburt aus reiner Steißlage ist grundsätzlich möglich. Bei einigen anderen Formen der Beckenendlage wird immer ein primärer Kaiserschnitt durchgeführt. Generell muss bei Entbindungen aus Beckenendlage mit der Entbindungsklinik besprochen werden, welcher Entbindungsmodus in der vorliegenden Situation gewählt werden sollte, und ob die Klinik ausreichend Erfahrung mit vaginalen Beckenendlagengeburten hat. Wenn Schwangere eine vaginale Beckenendlagengeburt wünschen und die Klinik nicht ausreichend Erfahrung bei dieser Entbindungstechnik hat, sollte die Klinik die Schwangere an ein geeignetes Zentrum verweisen.

Querlage und Schräglage

Von einer Querlage spricht man, wenn das Kind quer im Becken der Mutter liegt, d.h., die Längsachse des Kindes liegt im rechten Winkel zur Längsachse der Mutter. Liegen Längsachse des Kindes und Längsachse der Mutter in einem spitzen Winkel zueinander, spricht man von einer Schräglage. Quer- oder Schräglagen treten insgesamt bei etwa einem Prozent aller Schwangerschaften auf.

Die Querlage stellt eine geburtsunmögliche Lage dar, es ist keine vaginale Entbindung möglich. Treten Wehen auf, so stellt sich immer die Schulter in den Beckeneingang ein. Der Kopf steht über der einen, der Steiß über der anderen Beckenschaufel. Kinder, die in Schräglage liegen, drehen sich meist beim Einsetzen der Wehen und nehmen dann entweder eine Längslage (Schädellage oder Beckenendlage) oder eine Querlage ein. Generell sind Querlagen immer mit geplantem Kaiserschnitt zu entbinden.

Da Kinder in Schräg- oder Querlage relativ weit oben im Becken liegen, besteht die Gefahr, dass bei einem Blasensprung die Nabelschnur oder der Arm des Kindes nach unten rutscht. Man spricht von einem Nabelschnur- bzw. einem Armvorfall, beide stellen gefürchtete Komplikationen dar. Bei einem Nabelschnurvorfall kommt die Nabelschnur zwischen Kind und Geburtskanal zu liegen und kann dadurch beim Eintritt des Kindes in den Geburtskanal abgeklemmt werden (s.o.). Bei einem Armvorfall rutscht ein Arm des Kindes in den Geburtskanal; in der Folge wird das Kind unter den Wehen im kleinen Becken „zusammengefaltet“, und die Schulter kann sich im Becken verkeilen. Dies wird als verschleppte Querlage bezeichnet und kann zu einer Uterusruptur führen. Es sollte so schnell wie möglich ein Kaiserschnitt durchgeführt werden.

Neben den Lageanomalien unterscheidet man sogenannte Haltungs- und Einstellungsanomalien.

Haltungsanomalien

Normalerweise liegen Kinder mit leicht nach vorne gebeugtem Kopf im Becken, sodass der Hinterkopf bei der Geburt der vorangehende Teil ist (man spricht von vorderer Hinterhauptslage).

Weicht die Haltung des kindlichen Kopfes davon ab, spricht man von einer Haltungsanomalie. Man unterscheidet Vorderhauptslage, Stirnlage und Gesichtslage; bei diesen Lagen ist der Kopf jeweils zu weit nach hinten gestreckt. Dies kann auf dem Weg durch den Geburtskanal zu Komplikationen führen (z.B. Rissverletzungen aufgrund des erhöhten Geburtsdurchmessers, Geburtsstillstand, Unterversorgung des Kindes). Zudem gibt es die sogenannte Roederer-Kopfhaltung, bei der der kindliche Kopf schon im Beckeneingang vorzeitig stark gebeugt wird. Diese Kopfhaltung alleine birgt in der Regel keine Risiken, sie tritt jedoch in Zusammenhang mit einem Geburtshindernis (wie z.B. sehr enges Becken) auf. Je nach Situation wird bei einer Haltungsanomalie unter Umständen ein primärer Kaiserschnitt durchgeführt.

Einstellungsanomalien

Der Begriff Einstellung bezeichnet die Lage des kindlichen Kopfes in Bezug zum Becken der Mutter, d.h. ob der kindliche Kopf quer, schräg oder längs im Geburtskanal liegt. Dies ändert sich physiologischerweise auf dem Weg durch das Becken: Am Beckeneingang liegt der Kopf des Kindes normalerweise quer, in der Beckenmitte schräg und am Beckenausgang in Längsrichtung.

Von einer Einstellungsanomalie spricht man, wenn sich der kindliche Kopf anders als normal in das Becken der Mutter einstellt. Dies kann zu einer erschwerten bzw. verlängerten Geburt oder sogar zu einem Geburtsstillstand führen und damit zu einer gefährlichen Unterversorgung des Kindes.

Ein Beispiel ist die sogenannte hintere Hinterhauptslage: Dabei ist der Rücken des Kindes zum Rücken der Mutter gerichtet (und nicht wie „normal“ zu deren Bauch). Der kindliche Kopf stellt sich dadurch anders als normal in den Geburtskanal ein, wodurch der Geburtsvorgang erschwert wird. Kinder, die aus dieser Lage geboren werden, haben den Blick zur Decke bzw. „zu den Sternen“ gerichtet, daher die umgangssprachliche Bezeichnung „Sternengucker“. Weitere Einstellungsanomalien sind der hohe Geradstand, die vordere und die hintere Scheitelbeinstellung sowie der tiefe Querstand.

Das Gewebe zwischen Scheide und After wird als Damm bezeichnet. Es wird während der Austreibungsphase der Geburt sehr stark gedehnt und muss viel Druck aushalten. Bei einer Überbeanspruchung, z.B. durch zu starkes Pressen oder bei hohem Geburtsgewicht des Kindes, kann der Damm reißen. Auch ein sehr schneller Verlauf der Geburt erhöht das Risiko eines Dammrisses, da das Gewebe dabei nicht ausreichend Zeit hat sich zu dehnen. Zudem spielt die individuelle Beschaffenheit des Gewebes eine Rolle. Der Dammriss stellt insgesamt die häufigste Geburtsverletzung dar.

Je nach Ausdehnung der Verletzung unterscheidet man folgende Schweregrade:

• Grad I: oberflächliche Einrisse der Haut; es ist keine Behandlung nötig.
• Grad II: zusätzlicher Einriss von Muskelfasern, der Schließmuskel des Afters ist aber nicht betroffen. Die Verletzung wird meist unter Lokalanästhesie mit einer kleinen Naht verschlossen.
• Grad III: Der Einriss reicht bis zum After, auch der Schließmuskel ist verletzt. Wenn auch die angrenzende Darmschleimhaut betroffen ist, wird dies manchmal als Dammriss Grad IV bezeichnet. Dammrisse dritten (und vierten) Grades sind schwere Verletzungen, meist ist ein sofortiger operativer Eingriff unter Narkose nötig.

Um einem Dammriss vorzubeugen, stützt die Hebamme bzw. die Ärztin/der Arzt den Damm mit der Hand, während der Kopf des Kindes geboren wird. So kann der Druck auf das Gewebe vermindert werden. Zudem können regelmäßige Dammmassagen während der Schwangerschaft gegebenenfalls helfen, das Gewebe zu lockern und auf die Belastung vorzubereiten.

Droht der Damm während der Geburt stark einzureißen, wird unter Umständen ein Dammschnitt durchgeführt, um mehr Platz zu schaffen und unkontrollierte Verletzungen zu vermeiden. Der Nutzen muss jedoch sorgfältig abgewogen werden, ein routinemäßiger Dammschnitt wird heute kaum mehr durchgeführt.

Wehenschwäche

Ärztinnen und Ärzte sprechen von einer Wehenschwäche, wenn die Wehen zu schwach, zu kurz oder zu selten sind und eine Geburt dadurch nicht voranschreiten kann. Man unterscheidet zwischen einer primären und sekundären Wehenschwäche:

• Von einer primären Wehenschwäche spricht man, wenn die Wehenschwäche vom Geburtsbeginn an besteht. Die Wehen sind von Vornherein zu selten, zu schwach oder zu kurz, die Geburt kommt nicht wirklich in Gang. Ursache kann z.B. eine stark überdehnte Gebärmutter sein.
• Bei einer sekundären Wehenschwäche sind zunächst starke Wehen vorhanden, die jedoch im Verlauf der Geburt nachlassen. Die Ursache dafür liegt in der Ermüdung der Gebärmutter- und Bauchmuskulatur, ausgelöst durch die schon vorangegangene Geburtsarbeit. Ärztinnen oder Ärzte sprechen auch von Ermüdungswehen.

Wichtig für dVie Beurteilung einer Wehenschwäche ist, ob die Fruchtblase noch intakt oder bereits geplatzt ist. Solange die Fruchtblase intakt ist, sind die Wehen normalerweise schwächer ausgeprägt. Um die Geburt in Gang zu bringen, kann – sofern der Muttermund bereits geöffnet ist – die Fruchtblase eröffnet werden (Amniotomie). Dabei wird sie mit einem häkchenförmigen Instrument vorsichtig angeritzt. In der Regel setzen kurze Zeit danach kräftige, geburtswirksame Wehen ein.

Zudem wird bei jeder Wehenschwäche kontrolliert, ob die Harnblase der Frau leer ist, da eine volle Harnblase die Wehen hemmt. Auch ein warmes Bad oder ein Spaziergang können helfen, die Wehentätigkeit anzuregen. Kommen die Wehen trotzdem nicht oder nicht genügend in Gang, werden sie medikamentös gefördert. In der Regel wird dafür Oxytocin mittels Infusionspumpe in die Vene verabreicht. Mehr zum Thema: Geburt: Spezielle Maßnahmen

Geburtsstillstand

Ein Geburtsstillstand kann unter anderem als Folge einer anhaltenden Wehenschwäche auftreten. Weitere Ursachen können sein:

• Lageanomalien des Kindes,
• Größenmissverhältnis zwischen mütterlichem Becken und kindlichem Kopf,
• unzureichende Erweiterung des Muttermundes (Zervixdystokie),
• mechanische Geburtshindernisse wie z.B. Myome.
  

Ein länger dauernder Geburtsstillstand geht mit der Gefahr der Unterversorgung des Kindes einher. Das Ungeborene muss laufend mittels CTG überwacht werden. Zudem besteht das Risiko, dass die Mutter zunehmend erschöpft ist oder Weichteilverletzungen aufgrund von Überdehnungen erleidet.

Je nach Ursache des Geburtsstillstandes kommen unterschiedliche geburtshilfliche Maßnahmen zum Einsatz, wie z.B. Lagerungsversuche, wehenfördernde Mittel oder eine medikamentöse bzw. mechanische Dehnung des Muttermundes. Auch schmerzstillende Maßnahmen (z.B. das Legen einer Periduralanästhie) können helfen, die Geburt voranzutreiben. Bleiben diese Schritte erfolglos, muss die Geburt mittels Kaiserschnitt beendet werden. Bei einem Geburtsstillstand in der Austreibungsperiode kommt eine Saugglocken- oder (seltener) Zangengeburt zum Einsatz.

Hyperaktive Wehen, Wehensturm & hypertone Wehen

Von hyperaktiven Wehen spricht man, wenn die Wehen zu häufig auftreten und kaum Pausen dazwischen vorhanden sind. Hat die Gebärende auch während der Wehenpausen krampfhafte Schmerzen (Dauerkontraktionen), spricht man von hypertonen Wehen.

Mögliche Ursachen sind u.a. eine zu hohe Oxytocinausschüttung der Mutter, eine Überdosierung eines verabreichten Wehenmittels, eine unzureichende Öffnung des Muttermundes oder eine Überdehnung der Gebärmutter.

Bei übermäßiger Wehentätigkeit besteht die Gefahr, dass Mutter und/oder Kind mit den Wehen überfordert sind. Um die Wehentätigkeit zu reduzieren, kann ein wehenhemmendes Mittel verabreicht werden. Sind die Wehen zu stark und zu schmerzvoll, kann mithilfe einer Periduralanästhesie (PDA) der Wehenschmerz reduziert werden, damit sich die Gebärende entspannt. Ist das Kind gefährdet, muss ein Kaiserschnitt durchgeführt werden.