Hämodialyse, Hämofiltration & Hämodiafiltration

Hämodialyse bzw. Hämodiafiltration sind die am häufigsten gebräuchlichen Formen der Dialyse. Die Filterung des Blutes erfolgt dabei über ein Dialysegerät, das wie eine künstliche Niere funktioniert. Der Blutkreislauf der Patientin/des Patienten wird über ein Schlauchsystem mit diesem Gerät verbunden: das Blut wird hinein geleitet, mithilfe eines speziellen Filters (Dialysator) gereinigt und anschließend in den Kreislauf zurückgeleitet.

Die Filterung des Blutes durch den Dialysator funktioniert teilweise nach einem der Niere ähnlichen Prinzip. Das Blut fließt durch zahlreiche Kapillaren, die von einer speziellen Dialyseflüssigkeit (Dialysat) umgeben sind. Die Wände dieser Kapillaren sind wie semipermeable (teildurchlässige) Filter aufgebaut, das heißt, sie sind für einige Stoffe durchlässig (z.B. für Wasser, Elektrolyte und andere kleinmolekulare Stoffe), für andere hingegen nicht (z.B. für Blutkörperchen oder andere größere Stoffe, die dem Blut erhalten bleiben sollen).

Zwischen dem Blut und der Dialyseflüssigkeit findet ein Stoffaustausch bzw. Transport statt. Dafür sind zwei treibende Kräfte verantwortlich:

• Einerseits gibt es einen Unterschied in der Konzentration bestimmter Substanzen zwischen den beiden Flüssigkeiten. Stoffe, die aus dem Blut herausgefiltert werden sollen, sind in der Dialyseflüssigkeit nicht bzw. in geringerer Menge enthalten; nach dem Prinzip der Diffusion „wandern“ diese Stoffe daher aus dem Blut hinaus. Umgekehrt ist die Konzentration von Stoffen, die dem Blut zugeführt werden sollen (z.B. Nährstoffe), in der Dialyseflüssigkeit höher; diese Stoffe „wandern“ daher ins Blut hinein.
• Die zweite treibende Kraft ist ein Unterdruck im Dialysatkreislauf, welcher dazu führt, dass mit Flüssigkeit auch Substanzen aus dem Blut entfernt werden können (Stofftransport durch Konvektion).

So werden Abfallprodukte aus dem Blut herausgefiltert, die Konzentration von Wasser und Elektrolyten ausgeglichen und andere Substanzen (wie z.B. Natrium, Kalium, Glukose oder Bikarbonat) je nach Bedarf dem Blut zugeführt, um den Blutzucker und den Säure-Basen-Haushalt nicht aus dem Gleichgewicht zu bringen. Die Zusammensetzung der Dialyseflüssigkeit kann individuell angepasst werden. Das gereinigte Blut fließt schließlich über einen Schlauch in den Kreislauf der Patientin/des Patienten zurück. Bei jeder Sitzung wird das gesamte Blutvolumen etwa 15-mal durch das Dialysegerät gepumpt.

Die Hämodialysebehandlungen finden meist dreimal pro Woche (chronisch-intermittierende Hämodialyse) in speziellen Dialysezentren statt und dauern jeweils rund drei bis fünf Stunden. Unter bestimmten Voraussetzungen kann eine Hämodialyse auch zu Hause stattfinden. Die Patientin/der Patient muss dafür in speziellen Trainings ausführlich geschult werden.

Bei jeder Dialysebehandlung muss ein Zugang zu den Blutgefäßen gelegt werden. Eine normale Vene würde ein so häufiges Anstechen nicht vertragen, sie würde sich entzünden und verhärten. Zudem ist der Blutfluss in den Venen zu gering, um ausreichenden Blutfluss durch das Dialysegerät zu gewährleisten (pro Minute werden ungefähr 300 ml Blut entnommen und gereinigt). In den Arterien ist zwar der Blutdruck viel höher, sie sind jedoch schwerer zu erreichen, da sie tiefer unter der Haut liegen. Zudem können sie nicht mehrmals in der Woche punktiert werden, da dies zum Verschluss der Gefässe führen würde.

Aus diesen Gründen erhalten die Patientinnen und Patienten vor einem gut geplanten Beginn der Dialysebehandlungen einen sogenannten Dialyse-Shunt. Das bedeutet, es wird im Rahmen eines kleinen operativen Eingriffes eine Verbindung zwischen einer Vene und einer Arterie geschaffen. Dadurch fließt das Blut mit einem höheren Druck durch diese Vene und bewirkt, dass sie sich erweitert. Sie wird mit der Zeit immer dicker und ist dann unter der Haut deutlich sicht- und tastbar. Durch die Aufdehnung verdickt sich auch die Wand der Vene. Insgesamt bewirkt der Shunt, dass die Vene leicht auffindbar ist und häufige Punktionen über einen längeren Zeitraum gut aushält. Anfangs kann das Anstechen etwas schmerzhaft sein (wie bei einer Blutabnahme), mit der Zeit wird die Punktionsstelle jedoch schmerzunempfindlicher.

Der Shunt wird in den meisten Fällen am Unterarm gelegt. Der Eingriff kann meist in Lokalanästhesie erfolgen. Er sollte sechs bis acht Wochen vor der ersten Dialysebehandlung stattfinden.

Bei Patientinnen und Patienten, die eine Shuntanlage nicht wünschen oder bei denen bestimmte Faktoren gegen diesen Eingriff sprechen, kann alternativ ein zentralvenöser Katheter (ZVK) gesetzt werden. Auch bei einer akuten Dialyse wird meist ein ZVK als Zugang gewählt. Er ist für langfristige Dialysebehandlungen u.a. wegen der höheren Infektionsgefahr weniger gut geeignet.

Die Hämofiltration stellt eine Sonderform der Hämodialyse dar. Auch dabei wird das Blut in ein spezielles Dialysegerät geleitet und dort gefiltert. Es fehlt jedoch das Dialysat und damit der Stofftransport durch Diffusion, jener durch Konvektion wird aber maximiert. Das Blutwasser (Serum) wird durch einen relativ großporigen Filter gepresst (Filtration) und zieht dabei Abfallprodukte und andere Bestandteile des Blutes mit sich. Nachdem hier größere Flüssigkeitsmengen entfernt werden müssen, um eine Entgiftung zu ermöglichen, werden diese dem Körper in Form von Elektrolytlösungen wieder zugeführt werden.

Mit der Hämofiltration kann dem Körper gezielt und schnell eine relativ große Menge an Wasser entzogen und das Blutvolumen gesteuert werden. Größere Stoffe, die nur langsam diffundieren, werden dabei effektiver entfernt als bei der Hämodialyse, niedermolekulare harnpflichtige Stoffe hingegen weniger gut.

Die Hämofiltration muss meist kontinuierlich über 24 Stunden angewandt werden. Sie kommt nur im stationären Krankenhausbereich bzw. auf der Intensivstation zum Einsatz. Anwendungsgebiete sind unter anderem das akute Nierenversagen nach Schock.

Die Hämodiafiltration ist eine Kombination aus Hämodialyse und Hämofiltration. Sie macht sich die Vorteile beider Verfahren zunutze; dadurch können sowohl kleinere als auch größere harnpflichtige Moleküle effektiver entfernt werden. Der Reinigungs- und Entgiftungseffekt ist dadurch deutlich höher als bei den jeweiligen Einzelverfahren. Die Hämodiafiltration ist ein gängiges Verfahren zur Behandlung der chronischen Niereninsuffizienz. Die Sitzungen finden ebenso wie bei der Hämodialyse dreimal die Woche in spezialisierten Zentren statt.

Welche Art der Dialyse am besten geeignet ist, wird individuell entschieden. Neben den medizinischen Aspekten spielen für die Betroffenen vor allem die Veränderungen des täglichen Lebens eine große Rolle, die die Behandlungen mit sich bringen.

Die Hämodialysebehandlungen finden meist dreimal die Woche in speziellen Dialyse-Zentren statt und dauern jeweils rund drei bis fünf Stunden. Je nach Wohnort kann auch ein längerer Anfahrtsweg hinzukommen – das ist für die Betroffenen insgesamt sehr zeitaufwendig. In einigen Fällen kann eine Hämodialyse auch zu Hause stattfinden. Voraussetzung dafür ist, dass die Patientin/der Patient entsprechende Unterstützung hat (z.B. durch die Partnerin/den Partner) und die nötigen hygienischen und technischen Anforderungen eingehalten werden können.

Neben den drei Behandlungstagen sind bei der Hämodialyse vier Tage pro Woche behandlungsfrei, was viele als Vorteil gegenüber der Peritonealdialyse betrachten. Insgesamt müssen die Patientinnen und Patienten bei der Hämodialyse relativ wenig Eigenverantwortung übernehmen und stehen unter häufigeren fachlichen Kontrollen.

Generell kann es bei jeder Form der Nierenersatztherapie zu Störungen im Säure-Basen-Haushalt bzw. zu Flüssigkeits- und Elektrolytverschiebungen kommen, wenn diese nicht entsprechend ausgeglichen werden. Regelmäßige ärztliche Kontrollen sind daher in jedem Fall notwendig. Neben dem allgemeinen Gesundheitszustand müssen insbesondere bestimmte Laborwerte (z.B. Kreatinin, Kalium, Natrium, Phosphor) sowie der Blutdruck und das Körpergewicht (u.a. als Maß des Wassergehaltes des Körpers) regelmäßig kontrolliert werden. Je nach Befund kann die Zusammensetzung und die Menge der Dialyseflüssigkeit entsprechend angepasst werden.

Mögliche Komplikationen der Hämodialyse sind zudem:

• Erhöhte Blutungsneigung: Bei der Hämodialyse besteht die Gefahr, dass das Blut im Shunt oder im Inneren des Dialysegerätes gerinnt. Daher wird während der Behandlungen ein blutverdünnendes Medikament beigemengt (Antikoagulation); Standard ist Heparin. Je nach Grunderkrankung benötigen Nierenpatientinnen/-patienten unter Umständen auch eine dauerhafte Blutverdünnung. Das Risiko für Blutungen, v.a. im Magen-Darm-Trakt, nach Unfällen etc. ist in diesen Fällen erhöht. Bei besonders blutungsgefährdeten Personen kann die Blutverdünnung alternativ nur im Schlauchsystem stattfinden, ohne dass diese im Körper wirksam wird.
• Kreislaufprobleme verbunden mit Schwindel, Müdigkeit oder auch Muskelkrämpfen; Ursache ist oft der relativ rasche Entzug von Flüssigkeit aus dem Kreislauf und der damit verbundene Blutdruckabfall.
• Herzrhythmusstörungen (v.a. Herzrasen, Herzklopfen); Ursache ist häufig eine rasche Veränderung im Kaliumhaushalt. Ist der Kaliumspiegel unmittelbar vor der Behandlung im Normbereich, besteht die Gefahr, dass sich im Laufe der Behandlung eine Hypokaliämie (Verminderung des Kaliumspiegels im Blut) entwickelt. Daher sollte die Konzentration der Elektrolyte im Blut in regelmässigen Abständen vor der Dialyse kontrolliert werden.
• Brustschmerzen bzw. Herzbeschwerden. Um den Flüssigkeitsentzug auszugleichen und den Blutdruck aufrechtzuerhalten, muss das Herz während der Behandlungen stärker arbeiten. Für Patientinnen/Patienten mit vorbestehenden Herzerkrankungen (z.B. koronare Herzkrankheit, Herzinsuffizienz) kann dies eine Verschlechterung ihrer Situation bedeuten.
• Hämolyse, d.h. eine Zerstörung der roten Blutkörperchen. Ursache können z.B. Knicke im Schlauchsystem sein, durch die die Erythrozyten geschädigt werden. Folgen sind u.a. EKG-Veränderungen, Bauchschmerzen, Übelkeit, Erbrechen. Diese Komplikation ist dank der modernen Dialysetechnik aber nur mehr selten zu beobachten.
• Unverträglichkeitsreaktionen. Dabei kommt es zu Unverträglichkeiten auf Bestandteile bzw. Substanzen innerhalb des Dialysators, die sich u.a. in Form von Übelkeit und Atemnot, Brust- und Bauchschmerzen äußern.
• Komplikationen im Bereich des Dialyse-Shunts, wie Blutungen oder Infektionen an der Einstichstelle sowie Verengung bzw. Verstopfung des Dialyse-Shunts (z.B. durch Thrombenbildung oder Gefäßveränderungen).