Chronisch entzündliche Darmerkrankungen: Therapie

Die Auswahl der jeweiligen Therapieschritte hängt von der Aktivität der Krankheit ab: Während eines aktiven Krankheitsschubes gestaltet sich die Therapie anders als in einer beschwerdefreien Ruhephase (Remission). Eine weitere Rolle spielen:

• die Ausbreitung der Erkrankung (welche Darmabschnitte sind betroffen?),
• das Beschwerdebild (sind auch extraintestinale Beschwerden vorhanden?),
• die Krankheitsdauer und der Krankheitsverlauf (wie oft treten Erkrankungsschübe auf?),
• das Ansprechen auf eventuell vorangegangene Therapien sowie
• individuelle Faktoren (Begleiterkrankungen, Lebenssituation und Vorstellung der Patientin/des Patienten etc.).

Mehr zum Thema: Chronisch entzündliche Darmerkrankungen: Ursachen & Symptome

Welches Maßnahmenpaket für die Betroffene/den Betroffenen am besten geeignet ist, entscheidet die behandelnde Ärztin/der behandelnde Arzt unter Berücksichtigung der genannten Faktoren. In erster Linie stehen medikamentöse Therapien zur Verfügung, wobei unterschiedliche Wirkstoffgruppen und Anwendungsformen möglich sind. Sie können lokal (z.B. als Einlauf, Zäpfchen oder Schaum) angewandt oder geschluckt bzw. intravenös verabreicht werden.

Begleitend sollen ernährungstherapeutische Maßnahmen erfolgen. Sind die zur Verfügung stehenden Möglichkeiten nicht (mehr) erfolgreich, kann mitunter eine Operation der betroffenen Darmabschnitte erforderlich sein. Ergänzend ist eine psychosomatische Begleittherapie hilfreich. Sport und Kreativtherapie ergänzen die Maßnahmen.

Therapiebausteine im Überblick:

• medikamentös (Entzündungshemmer, Immunsuppressiva, Biologika),
• ernährungstherapeutisch (enteral, parenteral),
• operative Maßnahmen.

Die medikamentöse Therapie von chronisch entzündlichen Darmerkrankungen beruht auf zwei Eckpfeilern:

Behandlung des akuten Krankheitsschubes (Schubtherapie)

Bei hoher Entzündungsaktivität kommen folgende Medikamente zum Einsatz:

• Schmerzmittel, entkrampfende Mittel (Spasmolytika) und Präparate gegen Durchfall (bei leichteren Beschwerden).
• Entzündungshemmer aus der Wirkgruppe der 5-Amino-Salicylate (5-ASA, z.B. Mesalazin). Diese antientzündlich wirkenden Präparate stehen in verschiedenen Darreichungsformen zur Verfügung. Sie sind bei Colitis ulcerosa Mittel der ersten Wahl. Ist nur der Enddarm betroffen, wird Mesalazin als Zäpfchen (rektal) verabreicht. Bei einer ausgedehnteren Entzündung ist die rektale Gabe als Schaum oder Einlauf oder in Form von Tabletten zum Schlucken erforderlich. Orale und rektale Therapie können auch miteinander kombiniert werden.
• Entzündungshemmende Glokokortikoide (Kortison-Präparate, Steroide), wie z.B. lokal wirkendes Budesonid, Prednisolon. Diese werden bei Morbus Crohn als Mittel der ersten Wahl eingesetzt, bei Colitis ulcerosa dann, wenn die 5-ASA-Präparate keine ausreichende Wirkung zeigen. Sie werden bei milder bis mäßiger Krankheitsaktivität lokal angewandt (Budesonid als Einlauf oder Schaum), bei Nichtansprechen oder kompliziertem Verlauf wird Prednisolon zum Schlucken oder intravenös verabreicht (systemisch).
• Immunsuppressiva (z.B. Azathioprin, 6-Mercaptopurin, Methotrexat, Cyclosporin A, Tacrolimus, Mykophenolat). Medikamente dieser Wirkgruppe setzen die überschießende Reaktion des Immunsystems herab. Sie werden eingesetzt, wenn die Behandlung mit Glukokortikoiden nicht den gewünschten Erfolg bringt. Das Risiko für Infektionen steigt durch eine Unterdrückung des Immunsystems (mitunter stark) an. Vor Beginn einer solchen Therapie muss daher ein genaues Screening auf eventuell vorhandene Infektionen (z.B. Hepatitis oder Tuberkulose) durchgeführt und fehlende Schutzimpfungen gegebenenfalls aufgefrischt werden.
• Immunmodulatoren Biologika bzw.(Tumor-Nekrose-Faktor(TNF)-alpha-Antikörper, z.B. Infliximab, Adalimumab, Golimumab und Anti-Integrin-Vedolizumab (Interleukin-Antikörper-Ustekinumab): Diese Medikamente kann die behandelnde Ärztin/der behandelnde Arzt vorschlagen, wenn Steroide (Cortison) sowie Immunsuppressiva nicht bzw. nicht mehr wirken bzw. zu starken Nebenwirkungen führen und eine Operation nicht erforderlich ist.
• Gegebenenfalls Antibiotika: Diese können im akuten Schub eine bakterielle Superinfektion verhindern (vor allem bei Morbus Crohn).
• Bei Befall des Magens Protonenpumpenhemmer (PPI), die die Produktion von Magensäure vermindern (bei Morbus Crohn).
• Probiotika (z.B. Laktobazillen, Bakterienpräparat E. coli, Stamm Nissle 1917) können die Funktion der Darmflora unterstützen (vor allem bei Colitis ulcerosa).

Liegt eine Unterversorgung an bestimmten Nährstoffen, Vitaminen oder Mineralstoffen vor, wie z.B.Eiweiß, Eisen, Vitamin D, Vitamin B 12, Folsäure, Zink, werden diese über Tabletten oder Infusionen ergänzt (Substitution).

Je nach Schwere des akuten Schubes ist eine stationäre Behandlung mit unterschiedlichen zusätzlichen Maßnahmen (z.B. engmaschige Laborwertkontrollen, Flüssigkeits- und Elektrolytausgleich, Thromboseprophylaxe, Ernährungstherapie etc.) erforderlich.

Dauerbehandlung zur Verhinderung von Rückfällen (Erhaltungstherapie)

Chronisch entzündliche Darmerkrankungen verlaufen in Schüben mit wiederkehrenden Phasen hoher Krankheitsaktivität. Je nach Schweregrad der Erkrankung kann auch in den beschwerdefreien Phasen (Remission) eine Behandlung nötig sein, um das Wiederauftreten der Entzündung möglichst zu verhindern.

Bei Colitis ulcerosa kommen dabei – wie im akuten Schub – in erster Linie 5-Amino-Salicylate (Mesalazin) zum Einsatz. Die Art der Anwendung (oral oder rektal oder die Kombination aus beidem) richtet sich nach der Ausdehnung der Erkrankung. In der Regel wird jene Anwendungsform gewählt, mit der auch der akute Schub erfolgreich behandelt wurde. Die Erhaltungstherapie sollte (so lange sie ausreichende Wirkung zeigt) über einen Zeitraum von mindestens zwei Jahren fortgesetzt werden.

Treten erneute Krankheitsschübe auf, wird die Erhaltungstherapie stufenweise gesteigert, indem z.B. die rektale und orale Gabe der 5-ASA-Präparate miteinander kombiniert werden. Auch eine Umstellung auf eine andere Wirkstoffklasse ist möglich. Dabei kommen Biologika (Anti-TNF-Antikörper oder Vedolizumab) oder Immunsuppressiva (z.B. Azathioprin, 6-Mercaptopurin) zum Einsatz.

Glukokortikoide können einen erneuen Krankheitsschub nicht verhindern und sind zur Erhaltungstherapie nicht geeignet. Aufgrund des relativ hohen Nebenwirkungsspektrums (z.B. Osteoporose, Hautveränderungen, Gewichtszunahme) müssen sie nach erfolgreicher Therapie der akuten Entzündung langsam ausgeschlichen werden. Bei Morbus Crohn kommt in der Erhaltungstherapie daher entweder eine dauerhafte Immunsuppression (z.B. mit Azathioprin, 6-Mercaptopurin, Methothrexat) oder eine Therapie mit Biologika infrage. Auch eine Kombination ist möglich.

Bei chronischen Darmerkrankungen kann im Verlauf der Krankheit eine Operation am Darm erforderlich sein.

Eine Operation des Darmes kann notwendig sein, wenn . . .

• die medikamentöse Therapie nicht (mehr) wirkt,
• es zu Engstellen (Stenosen) im Darm kommt und ein Darmverschluss droht,
• innere Fisteln oder Abszesse entstehen,
• Blutungen im Darm nicht gestillt werden können,
• Hinweise auf Darmkrebs(-vorstufen) bestehen,
• ein Darmdurchbruch auftritt (Notfalloperation),
• ein toxisches Megakolon auftritt oder
• dies von der Patientin/dem Patienten ausdrücklich gewünscht wird.

Bei Morbus Crohn kommen operative Maßnahmen nur bei Komplikationen und so sparsam wie möglich zum Einsatz. Dabei können einzelne, von der Entzündung besonders betroffene Abschnitte des Darmes entfernt werden. Eine vollständige Heilung der Erkrankung ist dadurch nicht möglich, da die Entzündungen an jeder anderen Stelle des Magen-Darm-Traktes wieder auftreten können. Das beschwerdefreie Intervall (Remission) kann durch eine Operation aber mitunter stark verlängert werden. Die betroffenen Darmabschnitte werden so sparsam wie möglich entfernt, um der Entstehung eines Kurzdarmsyndroms vorzubeugen. Selten kann ein künstlicher Darmausgang (Stoma) erforderlich sein. Eine Operation wird bei rund 80 Prozent der Morbus-Crohn-Betroffenen im Krankheitsverlauf notwendig.

Bei Colitis ulcerosa kann eine Operation erforderlich sein:

• beim Auftreten von Komplikationen,
• bei schwerem Krankheitsverlauf,
• wenn Medikamente nicht mehr ausreichend wirken.

Dabei wird ein Großteil oder der gesamte Dickdarm operativ entfernt (partielle bzw. totale Kolektomie). Bei Entfernung des ganzen Dickdarmes wird der Dünndarm direkt mit dem After verbunden. Dabei wird das Ende des Dünndarmes zu einem Beutel (Pouch) geformt, der künftig als Stuhlreservoir dient. Dieser Pouch wird mit dem Analkanal vernäht, so dass ein normaler Stuhlausgang möglich ist. Mitunter kann auch ein künstlicher Darmausgang (Ileo-Stoma) erforderlich sein.

Anders als bei Morbus Crohn ist bei Colitis ulcerosa durch die Entfernung des gesamten Dickdarmes eine Heilung der Erkrankung möglich. Allerdings kann es im Lauf der Zeit zu wiederkehrenden Entzündungen des Pouch kommen (Pouchitis). Diese können mit Blutungen, Fieber und Schmerzen einhergehen und müssen medikamentös behandelt werden.

Vorsorgeuntersuchungen

Insbesondere bei Colitis ulcerosa sollte der Darm regelmäßig auf krebsartige Veränderungen kontrolliert werden. Denn mit Ausdehnung und Andauern der Erkrankung erhöht sich das Risiko. Regelmäßige Untersuchungen mittels Darmspiegelung und Biopsie sind bei Colitis ulcerosa daher besonders wichtig und sollten nach sechs bis acht Jahren Krankheitsdauer beginnen. Je nach Risiko sollte die Koloskopie jährlich, alle zwei Jahre oder alle vier Jahre wiederholt werden.

Bei Morbus Crohn hängt es hinsichtlich des Darmkrebsrisikos vorrangig davon ab, welche Teile des Darms betroffen sind. Ist der Dickdarm betroffen, werden nach langjährigem Bestehen der Krankheit Darmspiegelungen zur Kontrolle empfohlen. In welchen Abständen diese Untersuchungen stattfinden, liegt im Ermessen der Ärztin/des Arztes.

Eine Begleiterkrankung an der Leber (primär sklerosierende Cholangitis) erhöht das Krebsrisiko am Darm und an den Gallenwegen. Hier sollten jährlich Kontrollen auf krebsartige Veränderungen stattfinden. Bei der Einnahme von Immunsuppressiva erhöht sich das Risiko für Hautkrebs – auf intensiven Sonnenschutz sollte daher besonders geachtet werden.

Die Behandlung chronisch entzündlicher Darmerkrankungen erfolgt in der Regel in darauf spezialisierten Zentren in Zusammenarbeit mit den Hausärzten. Zur Abklärung können Sie sich an folgende Stellen wenden:

• Ärztin/Arzt für Allgemeinmedizin
• Fachärztin/Facharzt für Innere Medizin (Spezialgebiet Gastroenterologie und Hepatologie)
• Ambulanzen für Gastroenterologie (CED-Ambulanzen)

Betroffene können sich auch an eine Selbsthilfegruppe wenden.

Die e-card ist Ihr persönlicher Schlüssel zu den Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung. Alle notwendigen und zweckmäßigen Diagnose- und Therapiemaßnahmen werden von Ihrem zuständigen Sozialversicherungsträger übernommen. Bei bestimmten Leistungen kann ein Selbstbehalt oder Kostenbeitrag anfallen. Detaillierte Informationen erhalten Sie bei Ihrem Sozialversicherungsträger. Weitere Informationen finden Sie außerdem unter:

• Recht auf Behandlung
• Arztbesuch: Kosten und Selbstbehalte
• Was kostet der Spitalsaufenthalt
• Rezeptgebühr: So werden Medikamentenkosten abgedeckt
• Reha & Kur
• Heilbehelfe & Hilfsmittel
• Gesundheitsberufe A-Z

sowie über den Online-Ratgeber Kostenerstattung der Sozialversicherung.